บัญชีสรุปค่าน้ำ ค่าไฟ และค่าใช้จ่ายเมื่อส่งคืนห้องชุดFinal Utility and Charges Statement

เขียนที่Place

วันที่Day เดือนMonth พ.ศ.Year

ผู้ให้เช่าLessor

ผู้เช่าTenant

เลขห้องUnit

รอบค่าใช้จ่ายBilling period

เลขมิเตอร์ต้นงวดและปลายงวดStart / end meter readings

รายการค่าน้ำไฟตามหลักฐานDocumented utility charges

รายการค้างชำระอื่นพร้อมหลักฐานOther evidenced charges

ยอดรวมที่เสนอให้ชำระProposed total settlement

บัญชีนี้เป็นรายการคำนวณเบื้องต้น ต้องแสดงวิธีคิดและหลักฐาน ไม่อาจเรียกเก็บเงินโดยขัดต่อสัญญาหรือกฎหมาย และผู้รับบัญชีมีสิทธิโต้แย้งรายการ

This is a preliminary itemized account requiring calculations and supporting evidence. Charges must comply with the lease and law and may be disputed.

ลงชื่อSignature

ผู้จัดทำ / ผู้แจ้งIssuer / declarant

ลงชื่อSignature

ผู้รับทราบ (ถ้ามี)Acknowledged by (if any)

เอกสารจัดทำโดยเอกชนเพื่อประกอบธุรกรรมเท่านั้น ไม่ใช่แบบราชการ กรุณาตรวจสอบข้อเท็จจริง อำนาจผู้ลงนาม เงื่อนไขสัญญา และกฎหมายที่เกี่ยวข้องก่อนใช้งาน ข้อมูลที่กรอกอยู่ในเบราว์เซอร์ ไม่ส่งเข้าระบบเว็บไซต์

Privately prepared supporting document, not an official form. Verify facts, signatory authority, contract terms and applicable law before use. Form entries remain in your browser and are not submitted to the website.