หนังสือมอบอำนาจ

เขียนที่

วันที่ เดือน พ.ศ.

โดยหนังสือฉบับนี้ ข้าพเจ้า อายุ ปี สัญชาติ ไทย ถือบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด ซึ่งต่อไปในหนังสือนี้เรียกว่า “ผู้มอบอำนาจ”

ขอมอบอำนาจให้ อายุ ปี สัญชาติ ไทย ถือบัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ อยู่บ้านเลขที่ หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด ซึ่งต่อไปในหนังสือนี้เรียกว่า “ผู้รับมอบอำนาจ”

เป็นผู้มีอำนาจกระทำการแทนข้าพเจ้าในเรื่องดังต่อไปนี้

ณ หน่วยงาน/สถานที่

ทั้งนี้ ให้ผู้รับมอบอำนาจมีอำนาจลงลายมือชื่อในเอกสาร ยื่นคำขอ ให้ถ้อยคำ แก้ไขเพิ่มเติมเอกสาร ชำระและรับเงินค่าธรรมเนียม รับเอกสาร และกระทำการอื่นใดที่เกี่ยวข้องกับเรื่องดังกล่าวข้างต้นจนเสร็จการ

การใดที่ผู้รับมอบอำนาจได้กระทำไปภายในขอบอำนาจตามหนังสือมอบอำนาจฉบับนี้ ให้มีผลผูกพันผู้มอบอำนาจเสมือนหนึ่งว่าผู้มอบอำนาจได้กระทำด้วยตนเองทุกประการ

เพื่อเป็นหลักฐาน ผู้มอบอำนาจได้ลงลายมือชื่อไว้เป็นสำคัญต่อหน้าพยาน