หนังสือชี้แจงความจำเป็นในการอยู่ต่อเพื่อรักษาพยาบาลExplanation of Medical Stay Necessity

เขียนที่Issued at

วันที่Date เดือนMonth พ.ศ.Year

ชื่อผู้ยื่นคำร้องApplicant / representative name

ชื่อผู้ป่วยPatient name

เลขหนังสือเดินทางPassport number

สถานพยาบาลHealthcare facility

ความจำเป็นที่ขออยู่ต่อReason for requested stay

ระยะเวลาที่ขอRequested period

เอกสารรับรองแพทย์ที่แนบMedical records attached

ข้าพเจ้าขอชี้แจงความจำเป็นตามข้อมูลข้างต้นและแนบหลักฐานจากสถานพยาบาลประกอบ โดยมิได้อ้างว่าหนังสือชี้แจงนี้ใช้แทนใบรับรองแพทย์

I explain the need for continued stay based on the information above and attach medical evidence where available. This explanation does not replace a medical certificate.

ลงชื่อSignature

ผู้แสดงเจตนา / ผู้มีอำนาจลงนามDeclarant / Authorized signatory

ลงชื่อSignature

พยาน (ถ้ามี)Witness (if applicable)

คำเตือน: แบบฟอร์มนี้เป็นเอกสารประกอบที่จัดทำโดยเอกชน มิใช่แบบราชการหรือหนังสือรับรองจากรัฐ โปรดตรวจสอบหลักเกณฑ์ปัจจุบันของหน่วยงานรับคำร้องและแนบหลักฐานจริง ข้อมูลที่กรอกไม่ถูกส่งไปยังเซิร์ฟเวอร์

Notice: This privately prepared supporting document is not an official government form or government-issued certificate. Check the receiving authority’s current requirements and attach genuine evidence. Information entered here is not sent to a server.