หนังสือชี้แจงเหตุหนังสือเดินทางสูญหายStatement Regarding Lost Passport

เขียนที่Written at

วันที่Day เดือนMonth พ.ศ.Year

ชื่อ-นามสกุลFull name

สัญชาติNationality

หมายเลขหนังสือเดินทางเดิม (ถ้าทราบ)Old passport number (if known)

สถานที่สูญหายPlace of loss

วันเวลาที่สูญหายDate/time of loss

เลขที่ใบแจ้งความและสถานีตำรวจPolice report reference and station

รายละเอียดเหตุการณ์Circumstances

ข้าพเจ้าขอแถลงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับหนังสือเดินทางที่สูญหายตามข้อมูลข้างต้น และจะดำเนินการแจ้งความและติดต่อสถานทูตตามขั้นตอนที่เกี่ยวข้อง

I declare the circumstances of the missing passport as stated above and will follow the applicable police and embassy procedures.

ลงชื่อผู้แสดงเจตนา / ผู้มอบอำนาจDeclarant / Principal signature

เอกสารนี้จัดทำโดยเอกชนเพื่อประกอบการติดต่อ ไม่ใช่แบบฟอร์มทางราชการ โปรดตรวจข้อกำหนดของหน่วยงานที่รับคำร้อง ข้อมูลที่กรอกอยู่ในเบราว์เซอร์และไม่ถูกส่งเข้าเว็บไซต์

Privately prepared supporting letter, not an official government form. Verify requirements with the receiving authority. Information entered is not submitted to this website.