หนังสือชี้แจงการแจ้งที่พักคนต่างด้าวล่าช้าExplanation of Late Foreign Residence Notification

เขียนที่Written at

วันที่Date เดือนMonth พ.ศ.Year

ชี้แจงข้อเท็จจริงและเหตุแห่งการแจ้งที่พักล่าช้าตามข้อมูลจริง

A factual explanation of delayed accommodation reporting.

ชื่อผู้มีหน้าที่แจ้งResponsible notifier

สถานที่พักAccommodation address

ชื่อผู้เข้าพักForeign guest

เลขหนังสือเดินทางPassport number

วันที่เข้าพักArrival / check-in date

วันที่ทราบหน้าที่แจ้งDate reporting duty became known

วันที่ดำเนินการแจ้งจริงActual notification date

เหตุผลและลำดับเหตุการณ์Explanation and chronology

หลักฐานประกอบSupporting evidence

เบอร์ติดต่อContact

ลงชื่อSignature

ผู้รับรอง / ผู้ยินยอม / ผู้มอบอำนาจ ตามกรณีCertifier / consenting party / principal (as applicable)

ลงชื่อSignature

พยาน (ถ้ามี)Witness (if any)

ให้ระบุความจริงเท่านั้น เอกสารนี้ไม่รับรองว่าการแจ้งล่าช้าจะได้รับยกเว้นค่าปรับ

State facts accurately. This letter does not guarantee waiver of any penalty.

เป็นเอกสารประกอบที่จัดทำโดยเอกชน ไม่ใช่แบบฟอร์มของสำนักงานตรวจคนเข้าเมือง ช่องกรอกไม่มีการส่งข้อมูลไปยังเว็บไซต์โดยแบบฟอร์มนี้

Privately prepared supporting document, not an official Immigration Bureau form. Entries are not submitted to a server by this form.