หนังสือชี้แจงเหตุผลในการขออยู่ต่อเพื่อดูแลครอบครัวExplanation for Extension of Stay to Care for Family

เขียนที่Written at

วันที่Date เดือนMonth พ.ศ.Year

ชื่อผู้ยื่นคำร้องApplicant name

สัญชาติNationality

เลขหนังสือเดินทางPassport number

สถานะการอนุญาตให้อยู่ปัจจุบันCurrent permission to stay

ชื่อสมาชิกครอบครัวที่ต้องดูแลFamily member requiring care

ความสัมพันธ์Relationship

เหตุผลที่ต้องดูแลReasons for care

ระยะเวลาที่ขออยู่ต่อRequested period

ที่อยู่ในประเทศไทยThai residential address

หลักฐานประกอบคำชี้แจงSupporting evidence

ข้าพเจ้าขอชี้แจงเหตุผลและข้อเท็จจริงข้างต้นเพื่อประกอบคำร้องต่อเจ้าหน้าที่ผู้มีอำนาจ โดยการอนุญาตอยู่ต่อขึ้นอยู่กับดุลพินิจและหลักเกณฑ์ของทางราชการ

I submit these reasons and facts in support of my application. Any extension is subject to applicable criteria and the competent authority’s decision.

ลงชื่อSigned

ผู้รับรอง / ผู้แสดงเจตนาDeclarant / Principal

ลงชื่อSigned

พยาน (ถ้ามี)Witness (if applicable)

หมายเหตุ: เอกสารประกอบที่จัดทำโดยเอกชน ไม่ใช่แบบฟอร์มราชการหรือหลักฐานทางทะเบียนแทนต้นฉบับ ผู้ลงนามควรตรวจสอบข้อมูลและเอกสารประกอบก่อนใช้งาน ช่องกรอกทำงานในเบราว์เซอร์ ไม่ส่งข้อมูลเข้าเซิร์ฟเวอร์

Note: Privately prepared supporting statement, not an official immigration form or a substitute for civil registration records. Verify all facts before signing. Form inputs remain in your browser and are not submitted to this server.