หนังสือแสดงประวัติการเปลี่ยนที่พักอาศัยDeclaration of Residential Address History

เขียนที่Written at

วันที่Date เดือนMonth พ.ศ.Year

ชื่อผู้แสดงข้อมูลDeclarant

เลขหนังสือเดินทาง/บัตรประชาชนPassport/ID

ที่อยู่แห่งที่ 1 และช่วงเวลาAddress 1 and period

ที่อยู่แห่งที่ 2 และช่วงเวลาAddress 2 and period

ที่อยู่แห่งที่ 3 และช่วงเวลาAddress 3 and period

ที่อยู่ปัจจุบันCurrent address

หลักฐานประกอบSupporting evidence

ข้าพเจ้าขอแสดงประวัติที่พักอาศัยตามข้อมูลที่สามารถตรวจสอบได้ หนังสือนี้เป็นคำแถลงส่วนบุคคล ไม่ใช่ประวัติการแจ้งที่พักซึ่งรับรองโดยสำนักงานตรวจคนเข้าเมือง

I declare the above residential address history to the best of my knowledge. This is a private declaration, not an official immigration accommodation history.

ลงชื่อSignature

ผู้ให้ถ้อยคำ / ผู้แสดงเจตนาDeclarant / Principal

ลงชื่อSignature

พยาน (ถ้ามี)Witness (if applicable)

หมายเหตุ: เอกสารเอกชนใช้ประกอบการติดต่อ ไม่ใช่แบบราชการหรือหลักฐานว่าแจ้ง ตม.30 แล้ว กรุณาตรวจสอบข้อมูลก่อนลงชื่อ ช่องกรอกอยู่ในเบราว์เซอร์และไม่มีการส่งไปยังเซิร์ฟเวอร์

Note: Privately prepared supporting document, not an official form or proof of TM.30 notification. Verify details before signing. Inputs stay in this browser and are not uploaded.