หนังสือชี้แจงที่อยู่จริงต่างจากที่อยู่ในเอกสารExplanation of Discrepancy in Residential Address

เขียนที่Written at

วันที่Date เดือนMonth พ.ศ.Year

ชื่อผู้ชี้แจงDeclarant name

เลขหนังสือเดินทาง/บัตรประชาชนPassport/ID number

ที่อยู่ตามเอกสารเดิมAddress shown on prior document

ที่อยู่ที่พักอาศัยจริงActual residential address

เหตุผลที่ข้อมูลต่างกันReason for discrepancy

วันที่เริ่มใช้ที่อยู่ปัจจุบันDate current address commenced

หลักฐานประกอบSupporting evidence

ข้าพเจ้าขอชี้แจงความแตกต่างของที่อยู่ตามรายละเอียดข้างต้นและรับรองว่าข้อมูลที่แจ้งเป็นจริงตามความรู้ของข้าพเจ้า การแก้ไขทะเบียนหรือรายการแจ้งต่อหน่วยงานรัฐต้องดำเนินการตามขั้นตอนที่กำหนดแยกต่างหาก

I explain the discrepancy between the above addresses and confirm this statement is true to the best of my knowledge. Any required official update must be made separately through the prescribed procedure.

ลงชื่อSignature

ผู้ให้ถ้อยคำ / ผู้แสดงเจตนาDeclarant / Principal

ลงชื่อSignature

พยาน (ถ้ามี)Witness (if applicable)

หมายเหตุ: เอกสารเอกชนใช้ประกอบการติดต่อ ไม่ใช่แบบราชการหรือหลักฐานว่าแจ้ง ตม.30 แล้ว กรุณาตรวจสอบข้อมูลก่อนลงชื่อ ช่องกรอกอยู่ในเบราว์เซอร์และไม่มีการส่งไปยังเซิร์ฟเวอร์

Note: Privately prepared supporting document, not an official form or proof of TM.30 notification. Verify details before signing. Inputs stay in this browser and are not uploaded.