บันทึกตรวจรับงานซ่อมภายหลังเหตุที่เอาประกันภัยPost-loss Repair Completion Record

รายการเคลมClaim reference

ผู้รับเหมาContractor

สถานที่ซ่อมRepair location

งานตามใบสั่งซ่อมOrdered scope

วันเริ่มและเสร็จงานStart and completion dates

รายการตรวจรับInspection items

ข้อบกพร่องคงเหลือOutstanding defects

หลักฐานภาพถ่ายPhoto evidence

ผู้ตรวจรับInspector

ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลข้างต้นบันทึกตามข้อเท็จจริงและเอกสารที่มีอยู่ โดยจะตรวจสอบความถูกต้องก่อนนำไปใช้จริงI confirm that the above is recorded from available facts and documents and will be verified before use.

ลายมือชื่อผู้จัดทำ / ผู้ยื่นPrepared by / Applicant signature

วันที่Date

ข้อควรระวัง: บันทึกตรวจรับงานไม่ใช่หลักฐานยุติข้อพิพาทกับบริษัทประกันภัยโดยอัตโนมัติNote: Acceptance of repair work does not automatically settle the insurance claim.

เอกสารตัวอย่าง ไม่ใช่เอกสารราชการหรือเอกสารที่ออกโดยบริษัทประกันภัยSample private document; not issued by a government body or insurer.