หนังสือแจ้งเหตุเพื่อพิจารณาความคุ้มครองประกันภัยInsurance Incident Notification

ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลข้างต้นบันทึกตามข้อเท็จจริงและเอกสารที่มีอยู่ โดยจะตรวจสอบความถูกต้องก่อนนำไปใช้จริงI confirm that the above is recorded from available facts and documents and will be verified before use.

ข้อควรระวัง: โปรดแจ้งเหตุภายในกำหนดเวลาตามกรมธรรม์ และไม่รับรองว่าบริษัทประกันภัยต้องชดใช้Note: Notify within the timeframe under the policy; this form does not establish an insurer’s liability.

เอกสารตัวอย่าง ไม่ใช่เอกสารราชการหรือเอกสารที่ออกโดยบริษัทประกันภัยSample private document; not issued by a government body or insurer.