หนังสือขอยื่นเรื่องเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนRequest to Submit Insurance Claim

ผู้เอาประกันภัยPolicyholder

เลขที่กรมธรรม์Policy number

บริษัทประกันภัยInsurer

เลขที่อ้างอิงเหตุการณ์Incident reference

วันเกิดเหตุLoss date

สถานที่Loss location

รายละเอียดการเรียกร้องClaim details

วงเงินเรียกร้องเบื้องต้นPreliminary amount claimed

เอกสารแนบEnclosures

ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลข้างต้นบันทึกตามข้อเท็จจริงและเอกสารที่มีอยู่ โดยจะตรวจสอบความถูกต้องก่อนนำไปใช้จริงI confirm that the above is recorded from available facts and documents and will be verified before use.

ลายมือชื่อผู้จัดทำ / ผู้ยื่นPrepared by / Applicant signature

วันที่Date

ข้อควรระวัง: การส่งเอกสารนี้ไม่เป็นการยอมรับค่าสินไหมหรือผูกพันบริษัทประกันภัย ผู้ร้องต้องปฏิบัติตามกรมธรรม์Note: This request does not establish approval; claims remain subject to policy terms.

เอกสารตัวอย่าง ไม่ใช่เอกสารราชการหรือเอกสารที่ออกโดยบริษัทประกันภัยSample private document; not issued by a government body or insurer.