บัญชีตรวจสอบเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมInsurance Claim Document Checklist
ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลข้างต้นบันทึกตามข้อเท็จจริงและเอกสารที่มีอยู่ โดยจะตรวจสอบความถูกต้องก่อนนำไปใช้จริงI confirm that the above is recorded from available facts and documents and will be verified before use.
ลายมือชื่อผู้จัดทำ / ผู้ยื่นPrepared by / Applicant signature
วันที่Date
ข้อควรระวัง: รายการเอกสารที่บริษัทประกันภัยต้องใช้ให้ยึดตามกรมธรรม์และคำขอที่ได้รับจริงNote: Actual requirements depend on the policy and insurer instructions.
เอกสารตัวอย่าง ไม่ใช่เอกสารราชการหรือเอกสารที่ออกโดยบริษัทประกันภัยSample private document; not issued by a government body or insurer.