บัญชีทรัพย์สินเสียหายและหลักฐานภาพถ่ายDamaged Property and Photo Evidence Inventory

ผู้จัดทำรายการPrepared by

สถานที่Location

วันที่สำรวจInspection date

รายการทรัพย์สินProperty item(s)

สภาพก่อนเกิดเหตุCondition before incident

ลักษณะความเสียหายDamage description

จำนวนและมูลค่าโดยประมาณQuantity and estimated value

ชื่อไฟล์หรือหมายเลขภาพPhoto reference

แหล่งที่มาของข้อมูลInformation source

ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้อมูลข้างต้นบันทึกตามข้อเท็จจริงและเอกสารที่มีอยู่ โดยจะตรวจสอบความถูกต้องก่อนนำไปใช้จริงI confirm that the above is recorded from available facts and documents and will be verified before use.

ลายมือชื่อผู้จัดทำ / ผู้ยื่นPrepared by / Applicant signature

วันที่Date

ข้อควรระวัง: มูลค่าและความเสียหายเป็นข้อมูลเบื้องต้น ต้องมีหลักฐานและการประเมินตามจริงNote: Values and damage descriptions are preliminary and subject to evidence and assessment.

เอกสารตัวอย่าง ไม่ใช่เอกสารราชการหรือเอกสารที่ออกโดยบริษัทประกันภัยSample private document; not issued by a government body or insurer.